Holter điện tâm đồ là gì? - Holter điện tâm đồ là 1 thiết bị theo dõi điện tim kéo dài không xâm lấn. Holter có thể theo dõi điện tim trong 24h, 48h, 72h, hoặc đến vài ngày...
Chỉ định đeo holter điện tâm đồ là gì? - Holter điện tâm đồ sẽ được chỉ định trong một số trường hợp:
- Để chẩn đoán: khi bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn nhịp tim, với tần suất xuất hiện triệu chứng liên quan là vài lần/ngày hoặc vài lần/tuần. Nếu triệu chứng thưa hơn, kiểu vài tuần hoặc vài tháng xuất hiện 1 lần, thì sẽ chỉ định cấy implantable holter - loop recorder, với thời gian theo dõi là khoảng 3 năm.
- Để đánh giá điều trị: thường với ngoại tâm thu hoặc nhịp nhanh, sau khi cho các thuốc chống rối loạn nhịp hoặc sau khi triệt đốt, có thể chỉ định cho bệnh nhân đeo holter để đánh giá hiệu quả điều trị.
Chống chỉ định đeo holter? - Gần như là không có. Đây là thiết bị theo dõi không xâm lấn khá tiện lợi và hiệu quả.
Có thể phân tích được gì trên một bản ghi holter điện tim? - Tất cả các rối loạn có thể phân tích được ở trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo, thì cũng có thể phân tích được trên bản ghi holter điện tim, chỉ là nó dài hơn, cần phân tích kĩ và tỉ mỉ hơn, mặc dù máy móc cũng đã đọc giúp mình khá nhiều.
- Tần số tim: tần số tim trung bình trong ngày, tần số tim nhanh nhất, chậm nhất, thời điểm nhịp nhanh hoặc nhịp chậm, tổng thời gian nhịp nhanh hoặc nhịp chậm.
- Các rối loạn nhịp tim: thường phần mềm phân tích kết quả holter sẽ có chức năng tự động xác định rối loạn nhịp, sau đó sẽ đếm số lượng hoặc thời gian kéo dài của rối loạn nhịp đó.
- Các rối loạn dẫn truyền: block xoang nhĩ, block nhĩ thất, block nhánh... Các khoảng ngừng dài sẽ auto được ghi lại, bác sĩ sẽ phải phân tích đâu là ngừng xoang, đâu là nghỉ bù sau ngoại tâm thu hoặc sau cơn tim nhanh, để rồi xác định có bệnh lý gì hay không.
- Biến đổi tái cực: là xem biến đổi của đoạn ST-T. Các thế hệ holter cũ là phải lắp đủ 12 điện cực để cho ra bản ghi có đủ 12 chuyển đạo giống điện tâm đồ bề mặt. Tuy nhiên các thế hệ mới chỉ cần phải lắp ít điện cực hơn, 5-6 điện cực, sau đó sẽ có các thuật toán để dựng lại các chuyển đạo để cho ra bản ghi 12 chuyển đạo như điện tâm đồ bề mặt (vd, máy Philips sẽ có thuật toán Zymed...).
Một số ví dụ và một số thứ thường gặp khi đọc một bản ghi holter điện tâm đồ:
- Ngoại tâm thu nhĩ và nhanh nhĩ: khi phân tích một bản holter ECG, mình hay gặp bệnh nhân có ngoại tâm thu nhĩ và nhanh nhĩ. Có thể rất thưa, một vài cái, một vài cơn nhanh nhĩ ngắn tí 3-4 phức bộ; hoặc có thể rất dày, nhịp đôi nhịp ba. Mình thường cứ viết hết vào bản kết quả, kể cả có 2-3 cái ngoại tâm thu trong 24h. Vấn đề khi gặp NTT nhĩ, là có thể gặp NTT nhĩ dẫn truyền lệch hướng, và dễ nhầm lẫn thành NTT thất. Lúc này, cần phải phân tích điện tâm đồ 12 chuyển đạo, để xem nó là NTT nhĩ dẫn truyền lệch hướng, hay đúng là NTT thất thật.
- Ngoại tâm thu nhĩ bị block: Về cơ bản, ngoại tâm thu nhĩ bị block là một nhát ngoại tâm thu nhĩ không dẫn xuống để khử cực thất được, do đó được gọi là "bị block", sau ngoại tâm thu này là một khoảng nghỉ bù cho nút xoang, do đó khoảng R-R khi có NTT nhĩ bị block sẽ dài, có thể đến 2s. Nếu chủ quan không để ý kĩ, chúng ta sẽ bỏ qua nó, và trông như là một bệnh nhân bị suy nút xoang - hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm với rất nhiều rối loạn nhịp nhĩ xen kẽ nhiều khoảng nghỉ dài. Thậm chí, bệnh nhân sẽ có nhiều triệu chứng của nhịp chậm nếu NTT nhĩ bị block này xuất hiện nhiều. Mình đã gặp một số ca, BN vào viện vì mệt, nhịp chậm, đeo holter là rất nhiều NTT nhĩ, nhanh nhĩ, và NTT nhĩ bị block. Giải pháp, thay vì cấy máy, sẽ là dùng thuốc chống rối loạn nhịp, và đây là một trong những rối loạn nhịp mà "nhịp thất sẽ tăng lên khi dùng thuốc chẹn beta".
- Ngoại tâm thu thất và nhanh thất: thường máy sẽ phân tích khá chuẩn. Nhiệm vụ của người đọc là kiểm tra lại, confirm đúng là NTT thất, sau đó đếm số lượng cũng như hình thái của NTT thất. Về mặt số lượng, NTT thất dày hay không, có nhanh thất hay không, tiên lượng sẽ phụ thuộc vào việc bệnh nhân có bệnh lý tim thực thể hay không. Nếu trên nền tim lành, NTT thất nhiều hay ít cũng sẽ không thay đổi gì tiên lượng bệnh. Ngoài ra, số lượng NTT còn liên quan tới việc triệt đốt: NTT thất thưa quá thì sẽ không "tìm" được để mà đốt, nên thường NTT thất dày thì mình mới lôi ra đốt, kể cả khi bệnh nhân nhiều triệu chứng.
=> Thế thì trong 24h, bao nhiêu NTT nhĩ là bình thường? Bao nhiêu NTT thất là bình thường? Rộng hơn tí, có bao nhiêu NTT nhĩ thì sẽ có nguy cơ hình thành rung nhĩ sau này?
- Ngừng xoang dài: trước hết phải nói rõ, ngừng xoang là khoảng cách giữa 2 NHỊP XOANG, chứ không phải là giữa 2 sóng R-R. Ví dụ, ngoại tâm thu thất với khoảng nghỉ bù 2s, không có nghĩa là nút xoang nghỉ 2s, mà thường là 1 nhát xoang bị block ở sau NTT, và sau đó là 1 nhát xoang để dẫn QRS tiếp theo, thế nên phải đo khoảng giữa 2 nhát xoang thì mới là ngừng xoang. Tương tự, 1 cơn rung nhĩ, khi cắt cơn, để lại một khoảng R-R dài khoảng 3s; nhưng thực ra là rung nhĩ dẫn QRS đầu, sau đó rung khoảng hơn 1s nữa mà không dẫn xuống thất, xong cắt cơn, xong sau đó là sóng P xoang, và dẫn QRS tiếp theo. Thế thì, thời gian phục hồi nút xoang ở đây phải tính từ lúc CƠN RUNG NHĨ KẾT THÚC, đến lúc nút xoang phát nhịp tiếp theo (sóng P kế tiếp), thế là thời gian phục hồi nút xoang không phải là 3s mà chỉ hơn 1.5 s tí thôi.
=> Thế thì, ngừng xoang trong bao nhiêu giây thì là có ý nghĩa?
- Biến đổi tái cực: trước cứ nghĩ, mắc có 5 điện cực, mà lại ra được 12 chuyển đạo, chắc là sai. Cơ mà giờ đọc lại, hoá ra là có thuật toán để tạo lại được hẳn 12 chuyển đạo từ 5 điện cực, xịn vãi. Ok, về cơ bản biến đổi ST-T là có thể quan sát được trên đây. Bạn có thể đọc được xem có phải tái cực sớm hay không, có biến đổi ST-T tương ứng với nhịp tim hay không, để xem có nghĩ đến bệnh lý mạch vành hay không...
- Nhiễu: ôi dồi ôi, nhiễu thì nhiều kiểu nhiễu lắm. Nhiễu nhằng nhiễu nhịt, máy đọc sai thì lại mất công sửa. Có ca nhiễu khoảng 1h đồng hồ, nhìn qua thì chả có gì, nhưng máy phân tích sai hết, phải ngồi sửa lại; sửa khoảng 5 phút đek sửa nữa vì mất thời gian quá. Chủ yếu là, có thể bỏ lỡ các khoảng ngừng xoang, bỏ lỡ các rối loạn nhịp,... nói chung là có thể bỏ lỡ tất cả mọi thứ bất thường trong thời gian đó. Chỉ là, xem 23 tiếng còn lại, thấy nó bình thường, thì chắc 1 tiếng đó cũng chả có gì đâu. Có nhiễu kiểu trông như nhanh thất, có cái trông như cuồng nhĩ... Cái này thì phải xem điện tâm đồ 12 chuyển đạo, thường sẽ không nhiễu hết đâu, có 1 2 chuyển đạo cho thấy sóng P, hoặc cho thấy có dấu vết của QRS, thì tức nó vẫn là xoang, là xoang mà thôi.
Và, có một điểm quan trọng, là HỎI BỆNH NHÂN. Hỏi họ về triệu chứng của họ, lúc đeo máy thấy thế nào, cái thời điểm mình thấy bất thường trên holter thì bệnh nhân có triệu chứng gì hay không. Có cái tờ giấy đưa BN mang về để ghi lại những gì bất thường, thì chả thấy ai dặn dò gì bệnh nhân và cũng chả bệnh nhân nào buồn để ý để mà ghi ra nữa. Nhưng quan trọng lắm lắm lắm.
Ảnh ọt minh hoạ sau nhé. Nghĩ được ra cái gì sẽ viết thêm cái đấy.
No comments:
Post a Comment