Holter điện tâm đồ

Holter điện tâm đồ là gì? - Holter điện tâm đồ là 1 thiết bị theo dõi điện tim kéo dài không xâm lấn. Holter có thể theo dõi điện tim trong 24h, 48h, 72h, hoặc đến vài ngày... 

Holter hãng Philips. Ảnh: internet.

Chỉ định đeo holter điện tâm đồ là gì? - Holter điện tâm đồ sẽ được chỉ định trong một số trường hợp:
- Để chẩn đoán: khi bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn nhịp tim, với tần suất xuất hiện triệu chứng liên quan là vài lần/ngày hoặc vài lần/tuần. Nếu triệu chứng thưa hơn, kiểu vài tuần hoặc vài tháng xuất hiện 1 lần, thì sẽ chỉ định cấy implantable holter - loop recorder, với thời gian theo dõi là khoảng 3 năm.

Thiết bị holter cấy ghép được REVEAL của Medtronic. Ảnh: internet.

- Để đánh giá điều trị: thường với ngoại tâm thu hoặc nhịp nhanh, sau khi cho các thuốc chống rối loạn nhịp hoặc sau khi triệt đốt, có thể chỉ định cho bệnh nhân đeo holter để đánh giá hiệu quả điều trị.

Chống chỉ định đeo holter? - Gần như là không có. Đây là thiết bị theo dõi không xâm lấn khá tiện lợi và hiệu quả.

Có thể phân tích được gì trên một bản ghi holter điện tim? - Tất cả các rối loạn có thể phân tích được ở trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo, thì cũng có thể phân tích được trên bản ghi holter điện tim, chỉ là nó dài hơn, cần phân tích kĩ và tỉ mỉ hơn, mặc dù máy móc cũng đã đọc giúp mình khá nhiều.
- Tần số tim: tần số tim trung bình trong ngày, tần số tim nhanh nhất, chậm nhất, thời điểm nhịp nhanh hoặc nhịp chậm, tổng thời gian nhịp nhanh hoặc nhịp chậm.
- Các rối loạn nhịp tim: thường phần mềm phân tích kết quả holter sẽ có chức năng tự động xác định rối loạn nhịp, sau đó sẽ đếm số lượng hoặc thời gian kéo dài của rối loạn nhịp đó. 
- Các rối loạn dẫn truyền: block xoang nhĩ, block nhĩ thất, block nhánh... Các khoảng ngừng dài sẽ auto được ghi lại, bác sĩ sẽ phải phân tích đâu là ngừng xoang, đâu là nghỉ bù sau ngoại tâm thu hoặc sau cơn tim nhanh, để rồi xác định có bệnh lý gì hay không.
- Biến đổi tái cực: là xem biến đổi của đoạn ST-T. Các thế hệ holter cũ là phải lắp đủ 12 điện cực để cho ra bản ghi có đủ 12 chuyển đạo giống điện tâm đồ bề mặt. Tuy nhiên các thế hệ mới chỉ cần phải lắp ít điện cực hơn, 5-6 điện cực, sau đó sẽ có các thuật toán để dựng lại các chuyển đạo để cho ra bản ghi 12 chuyển đạo như điện tâm đồ bề mặt (vd, máy Philips sẽ có thuật toán Zymed...).

Một số ví dụ và một số thứ thường gặp khi đọc một bản ghi holter điện tâm đồ:

- Ngoại tâm thu nhĩ và nhanh nhĩ: khi phân tích một bản holter ECG, mình hay gặp bệnh nhân có ngoại tâm thu nhĩ và nhanh nhĩ. Có thể rất thưa, một vài cái, một vài cơn nhanh nhĩ ngắn tí 3-4 phức bộ; hoặc có thể rất dày, nhịp đôi nhịp ba. Mình thường cứ viết hết vào bản kết quả, kể cả có 2-3 cái ngoại tâm thu trong 24h. Vấn đề khi gặp NTT nhĩ, là có thể gặp NTT nhĩ dẫn truyền lệch hướng, và dễ nhầm lẫn thành NTT thất. Lúc này, cần phải phân tích điện tâm đồ 12 chuyển đạo, để xem nó là NTT nhĩ dẫn truyền lệch hướng, hay đúng là NTT thất thật.

- Ngoại tâm thu nhĩ bị block: Về cơ bản, ngoại tâm thu nhĩ bị block là một nhát ngoại tâm thu nhĩ không dẫn xuống để khử cực thất được, do đó được gọi là "bị block", sau ngoại tâm thu này là một khoảng nghỉ bù cho nút xoang, do đó khoảng R-R khi có NTT nhĩ bị block sẽ dài, có thể đến 2s. Nếu chủ quan không để ý kĩ, chúng ta sẽ bỏ qua nó, và trông như là một bệnh nhân bị suy nút xoang - hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm với rất nhiều rối loạn nhịp nhĩ xen kẽ nhiều khoảng nghỉ dài. Thậm chí, bệnh nhân sẽ có nhiều triệu chứng của nhịp chậm nếu NTT nhĩ bị block này xuất hiện nhiều. Mình đã gặp một số ca, BN vào viện vì mệt, nhịp chậm, đeo holter là rất nhiều NTT nhĩ, nhanh nhĩ, và NTT nhĩ bị block. Giải pháp, thay vì cấy máy, sẽ là dùng thuốc chống rối loạn nhịp, và đây là một trong những rối loạn nhịp mà "nhịp thất sẽ tăng lên khi dùng thuốc chẹn beta".

- Ngoại tâm thu thất và nhanh thất: thường máy sẽ phân tích khá chuẩn. Nhiệm vụ của người đọc là kiểm tra lại, confirm đúng là NTT thất, sau đó đếm số lượng cũng như hình thái của NTT thất. Về mặt số lượng, NTT thất dày hay không, có nhanh thất hay không, tiên lượng sẽ phụ thuộc vào việc bệnh nhân có bệnh lý tim thực thể hay không. Nếu trên nền tim lành, NTT thất nhiều hay ít cũng sẽ không thay đổi gì tiên lượng bệnh. Ngoài ra, số lượng NTT còn liên quan tới việc triệt đốt: NTT thất thưa quá thì sẽ không "tìm" được để mà đốt, nên thường NTT thất dày thì mình mới lôi ra đốt, kể cả khi bệnh nhân nhiều triệu chứng.

=> Thế thì trong 24h, bao nhiêu NTT nhĩ là bình thường? Bao nhiêu NTT thất là bình thường? Rộng hơn tí, có bao nhiêu NTT nhĩ thì sẽ có nguy cơ hình thành rung nhĩ sau này?

- Ngừng xoang dài: trước hết phải nói rõ, ngừng xoang là khoảng cách giữa 2 NHỊP XOANG, chứ không phải là giữa 2 sóng R-R. Ví dụ, ngoại tâm thu thất với khoảng nghỉ bù 2s, không có nghĩa là nút xoang nghỉ 2s, mà thường là 1 nhát xoang bị block ở sau NTT, và sau đó là 1 nhát xoang để dẫn QRS tiếp theo, thế nên phải đo khoảng giữa 2 nhát xoang thì mới là ngừng xoang. Tương tự, 1 cơn rung nhĩ, khi cắt cơn, để lại một khoảng R-R dài khoảng 3s; nhưng thực ra là rung nhĩ dẫn QRS đầu, sau đó rung khoảng hơn 1s nữa mà không dẫn xuống thất, xong cắt cơn, xong sau đó là sóng P xoang, và dẫn QRS tiếp theo. Thế thì, thời gian phục hồi nút xoang ở đây phải tính từ lúc CƠN RUNG NHĨ KẾT THÚC, đến lúc nút xoang phát nhịp tiếp theo (sóng P kế tiếp), thế là thời gian phục hồi nút xoang không phải là 3s mà chỉ hơn 1.5 s tí thôi.

=> Thế thì, ngừng xoang trong bao nhiêu giây thì là có ý nghĩa?

- Biến đổi tái cực: trước cứ nghĩ, mắc có 5 điện cực, mà lại ra được 12 chuyển đạo, chắc là sai. Cơ mà giờ đọc lại, hoá ra là có thuật toán để tạo lại được hẳn 12 chuyển đạo từ 5 điện cực, xịn vãi. Ok, về cơ bản biến đổi ST-T là có thể quan sát được trên đây. Bạn có thể đọc được xem có phải tái cực sớm hay không, có biến đổi ST-T tương ứng với nhịp tim hay không, để xem có nghĩ đến bệnh lý mạch vành hay không...

- Nhiễu: ôi dồi ôi, nhiễu thì nhiều kiểu nhiễu lắm. Nhiễu nhằng nhiễu nhịt, máy đọc sai thì lại mất công sửa. Có ca nhiễu khoảng 1h đồng hồ, nhìn qua thì chả có gì, nhưng máy phân tích sai hết, phải ngồi sửa lại; sửa khoảng 5 phút đek sửa nữa vì mất thời gian quá. Chủ yếu là, có thể bỏ lỡ các khoảng ngừng xoang, bỏ lỡ các rối loạn nhịp,... nói chung là có thể bỏ lỡ tất cả mọi thứ bất thường trong thời gian đó. Chỉ là, xem 23 tiếng còn lại, thấy nó bình thường, thì chắc 1 tiếng đó cũng chả có gì đâu. Có nhiễu kiểu trông như nhanh thất, có cái trông như cuồng nhĩ... Cái này thì phải xem điện tâm đồ 12 chuyển đạo, thường sẽ không nhiễu hết đâu, có 1 2 chuyển đạo cho thấy sóng P, hoặc cho thấy có dấu vết của QRS, thì tức nó vẫn là xoang, là xoang mà thôi. 

Và, có một điểm quan trọng, là HỎI BỆNH NHÂN. Hỏi họ về triệu chứng của họ, lúc đeo máy thấy thế nào, cái thời điểm mình thấy bất thường trên holter thì bệnh nhân có triệu chứng gì hay không. Có cái tờ giấy đưa BN mang về để ghi lại những gì bất thường, thì chả thấy ai dặn dò gì bệnh nhân và cũng chả bệnh nhân nào buồn để ý để mà ghi ra nữa. Nhưng quan trọng lắm lắm lắm.

Ảnh ọt minh hoạ sau nhé. Nghĩ được ra cái gì sẽ viết thêm cái đấy.

Chuyển đạo Lewis

Chuyển đạo Lewis là gì? - Là một chuyển đạo giúp quan sát hoạt động điện của tâm nhĩ rõ hơn. Và cũng như chuyển đạo thực quản, khi quan sát rõ hơn hoạt động điện của tâm nhĩ sẽ hỗ trợ để chẩn đoán cơ chế rối loạn nhịp tim.

Cách mắc chuyển đạo Lewis: điện cực tay phải sẽ đặt ở KLS II đường cạnh ức phải, còn điện cực tay trái sẽ đặt ở KLS IV đường cạnh ức phải, lúc này hai điện cực này nằm dọc theo nhĩ phải của bệnh nhân, và chuyển đạo DI sẽ cho thấy hình ảnh hoạt động điện của tâm nhĩ rõ hơn.  

Minh hoạ: BN nam, 35 tuổi, vào viện trong bệnh cảnh rối loạn nhịp thất trên nền bệnh cơ tim giãn. Điện tâm đồ vào viện là cơn nhanh thất, khá rõ ràng. Sau khi sốc điện chuyển nhịp cũng như dùng thuốc thì điện tim cơ bản là rung nhĩ xen kẽ những đoạn điện tim như hình. 

Không rõ hoạt động điện của nhĩ nên không chắc chắn rằng đây là nhịp xoang, với các phức bộ QRS giãn rộng và đều, khoảng 100 ck/ph. 

BN đang mắc monitor theo dõi nên làm luôn chuyển đạo Lewis. Lúc này thì thấy rõ hoạt động điện của nhĩ là các sóng âm trông khá đều, tần số khoảng 230-250 ck/ph, có vẻ là cuồng nhĩ. Trên nền cuồng nhĩ mà các phức bộ QRS giãn rộng và đều như vậy, thì nghĩ nhiều đến cơn tim nhanh thất "chậm" (slow VT). 

Các bước phân tích điện tâm đồ

Khi đọc một bản điện tâm đồ, một bác sĩ không chuyên khoa tim mạch tối thiểu cần đánh giá mấy cái sau:
- Nhịp xoang hay không? Tần số bao nhiêu? Nhịp tim có đều hay không? => Để xem có rối loạn nhịp nhanh hay nhịp chậm không?
- Đánh giá thời gian và biên độ các sóng và các khoảng, các đoạn để xem có bất thường hay không. => Cái này là để xét đến chuyện chỉ định siêu âm tim hoặc hỏi ý kiến bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
- Có nhồi máu cơ tim ST chênh lên hay không. => Đây là một cấp cứu tim mạch!

Còn với bác sĩ tim mạch, phải đọc được đầy đủ những cái gì bình thường cũng như là bất thường của một bản điện tim:
- Nhịp cơ bản là nhịp gì? Tần số bao nhiêu? Nếu chậm thì là chậm xoang hay block nhĩ thất, hay rung nhĩ đáp ứng thất chậm? Nếu nhanh thì là nhanh xoang, hay cơn nhịp nhanh trên thất, hay cơn nhanh thất, hay rung thất?
- Trục điện tim.
- Có tăng gánh các buồng tim hay không?
- Có block dẫn truyền hay không? 
- Có rối loạn tái cực hay không? Bao gồm cả bệnh lý động mạch vành.
- Các sóng bất thường nếu có: sóng U, sóng delta, sóng epsilon, sóng J hay là sóng osborn,...

Về cơ bản thì, phân tích điện tâm đồ cần luôn phải kết hợp với lâm sàng của bệnh nhân. Vì vậy, mình không thích khi mọi người gửi mỗi một cái điện tim và hỏi "điện tim này có bất thường gì hay không". Ít nhất thì cũng phải cung cấp thêm, xem bệnh nhân nam hay nữ, bao nhiêu tuổi, có triệu chứng gì. 

Giai đoạn đầu, mới tập thì các bạn cứ đọc đúng đọc đủ. Sau đó khi quen rồi, đặc biệt là đọc thật nhiều điện tâm đồ bình thường, các bạn sẽ có khả năng nhìn lướt qua là biết được nó bất thường ở đâu. 

Nói thế thôi, giờ có những điện tim mọi người gửi, mình biết là nó bất thường mà không biết giải thích thế nào... Nói chung, phân tích điện tâm đồ vẫn là một mảng khó nhằn, ngay cả với các bác sĩ tim mạch.

Chuyển đạo thực quản

Chuyển đạo thực quản là gì? - Là chuyển đạo tương tự như chuyển đạo trước tim, nhưng vị trí đặt điện cực là trong thực quản. Nhĩ trái là một cấu trúc của tim nằm ngay phía trước thực quản, vậy nên điện cực đặt trong thực quản sẽ ghi lại được rõ ràng hoạt động điện của tâm nhĩ.

Khi nào cần làm chuyển đạo thực quản? - Với vai trò quan sát rõ ràng hơn hoạt động điện của tâm nhĩ, chuyển đạo thực quản sẽ giúp chẩn đoán được loại rối loạn nhịp nhĩ (nhịp xoang, nhanh nhĩ, cuồng nhĩ...); hoặc sẽ có vai trò quan trọng để chẩn đoán cơn tim nhanh QRS giãn rộng (dấu hiệu phân ly thất nhĩ). Ngoài ra điện cực thực quản có thể dùng để điều trị: tạo nhịp vượt tần số để cắt các cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.

Cách thực hiện:
Chuẩn bị:
- Điện cực thực quản: có thể sử dụng điện cực EP 4 chân cùng cáp nối.
- Sonde dạ dày.
- Máy điện tim.
Thực hiện:
- Đặt sonde dạ dày. Đo và căn sao cho đầu sonde dạ dày vào trong thực quản ở vị trí khoảng KLS II-III. 
- Luồn điện cực EP 4 chân vào trong sonde dạ dày. Kết nối với cáp.
- Mắc các điện cực lên người bệnh nhân như khi làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
- Chọn 1 điện cực của một chuyển đạo trước tim bất kì làm chuyển đạo thực quản. Kết nối cáp của điện cực EP. Bật máy và in thôi. 

(Để bao giờ thử làm tử tế rồi sẽ chụp ảnh lại quy trình).

Thực ra mình chưa làm thử bao giờ :)) có bày cho bà chị ở Tim HN làm 1 lần. Một ca nam trẻ tuổi, cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng nhưng không đều. Nhìn khá rõ phân ly thất nhĩ, nên nghĩ đến cơn nhanh thất đa hình thái. Nhưng có người nói là rung nhĩ QRS giãn rộng. Nên bảo bà ấy làm chuyển đạo thực quản.

Cơn tim nhanh QRS giãn rộng dạng block nhánh phải hoàn toàn, nhịp tim không đều nên ban đầu nghĩ đến rung nhĩ. Tuy nhiên, quan sát ở DIII cũng như DII kéo dài, thì có vẻ nhịp nhĩ không phải rung nhĩ, mà có dấu hiệu phân ly thất nhĩ.

Quyết định làm chuyển đạo thực quản. V2 ở đây được nối với điện cực EP đặt trong thực quản. Các sóng nhỏ là sóng thất, và sóng lớn hơn với biên độ âm là sóng nhĩ. Cho thấy dấu hiệu phân ly thất nhĩ rõ ràng, và hướng đến là một cơn tim nhanh thất.

Cấu trúc một bản ghi điện tâm đồ

Gồm 12 chuyển đạo:

- 3 chuyển đạo song cực chi: DI, DII, DIII.

- 3 chuyển đạo đơn cực chi: aVL, aVR, aVF.

- 6 chuyển đạo trước tim: từ V1 đến V6.

Ngoài ra cần quan sát

- Ngày giờ làm điện tâm đồ.

- Tốc độ chạy của băng giấy (tiêu chuẩn là 25mm/s).

- Biên độ chuẩn: thường là 1mV/10mm, được ghi ở phía trên hoặc phía dưới (tuỳ dòng máy) băng giấy. Hoặc có thể quan sát thước chuẩn ở đầu hoặc cuối (tuỳ thuộc dòng máy) mỗi chuyển đạo, thước chuẩn này biểu hiện biên độ 1mV: thước 2 ô lớn thì là 1mV/10mm, thước 1 ô lớn thì là 1mV/5mm, thước nửa ô lớn thì là 1mV/2.5mm.

Việc chú ý tới tốc độ chạy của băng giấy và biên độ chuẩn rất quan trọng, bạn có thể bỏ sót các chẩn đoán liên quan tới tăng gánh buồng thất hoặc buồng nhĩ, block nhánh, phân tích sai tần số tim...

Điện tâm đồ - Các vị trí đặt điện cực

Điện tâm đồ là gì? – Điện tâm đồ là một bản ghi hoạt động điện học của quả tim theo thời gian.

Các vị trí đặt điện cực
Gồm 4 điện cực được đặt ở vị trí ngoại vi:
- RA - right arm: thường đặt ở cổ tay phải. Cũng có thể đặt cao lên cánh tay hoặc vai phải.
- LA - left arm: thường đặt ở cổ tay trái. Cũng có thể đặt lên cánh tay hoặc vai trái.
- LL - left leg: thường đặt ở cổ chân trái, cũng có thể đặt lên đùi trái.
- RL - right leg - là điện cực neutral: thường đặt ở cổ chân phải, cũng có thể đặt lên đùi phải.

Và 6 điện cực được đặt ở vùng trước tim:
- V1: KLS 4 đường cạnh ức phải.
- V2: KLS 4 đường cạnh ức trái.
- V3: giữa V2 và V4.
- V4: KLS 5 đường giữa đòn trái.
- V5: cùng mặt phẳng ngang với V4, ở đường nách trước trái.
- V6: cùng mặt phẳng với V4 V5, ở đường nách giữa trái.

Một số vị trí mắc điện cực đặc biệt:
- V3R – giữa V1 và V4R, và V4R – KLS 5 đường giữa đòn phải, để đánh giá nhồi máu thất phải.
- V7, V8, V9 – cùng mặt phẳng ngang với V4-6, với V7 ở đường nách sau, V8 ở mỏm xương bả vai, V9 ở cạnh cột sống bên trái, để đánh giá nhồi máu thành sau thất trái.
- Chuyển đạo Lewis - với RA ở KLS 2 cạnh ức phải, và LA ở KLS 4 cạnh ức phải, để quan sát rõ hơn hoạt động điện học của tâm nhĩ trong trường hợp nghi ngờ rung nhĩ sóng nhỏ hoặc để phát hiện phân ly thất nhĩ trong cơn nhanh thất.
- Chuyển đạo thực quản - với điện cực đặt trong thực quản, ngay sát nhĩ trái, cũng giúp quan sát rõ hơn hoạt động điện của tâm nhĩ.
- V1, V2 đẩy lên KLS 2 hoặc KLS 3: nhằm đánh giá xem BN có điện tâm đồ dạng Brugada hay không.