Chuyển đạo Lewis

Chuyển đạo Lewis là gì? - Là một chuyển đạo giúp quan sát hoạt động điện của tâm nhĩ rõ hơn. Và cũng như chuyển đạo thực quản, khi quan sát rõ hơn hoạt động điện của tâm nhĩ sẽ hỗ trợ để chẩn đoán cơ chế rối loạn nhịp tim.

Cách mắc chuyển đạo Lewis: điện cực tay phải sẽ đặt ở KLS II đường cạnh ức phải, còn điện cực tay trái sẽ đặt ở KLS IV đường cạnh ức phải, lúc này hai điện cực này nằm dọc theo nhĩ phải của bệnh nhân, và chuyển đạo DI sẽ cho thấy hình ảnh hoạt động điện của tâm nhĩ rõ hơn.  

Minh hoạ: BN nam, 35 tuổi, vào viện trong bệnh cảnh rối loạn nhịp thất trên nền bệnh cơ tim giãn. Điện tâm đồ vào viện là cơn nhanh thất, khá rõ ràng. Sau khi sốc điện chuyển nhịp cũng như dùng thuốc thì điện tim cơ bản là rung nhĩ xen kẽ những đoạn điện tim như hình. 

Không rõ hoạt động điện của nhĩ nên không chắc chắn rằng đây là nhịp xoang, với các phức bộ QRS giãn rộng và đều, khoảng 100 ck/ph. 

BN đang mắc monitor theo dõi nên làm luôn chuyển đạo Lewis. Lúc này thì thấy rõ hoạt động điện của nhĩ là các sóng âm trông khá đều, tần số khoảng 230-250 ck/ph, có vẻ là cuồng nhĩ. Trên nền cuồng nhĩ mà các phức bộ QRS giãn rộng và đều như vậy, thì nghĩ nhiều đến cơn tim nhanh thất "chậm" (slow VT). 

Các bước phân tích điện tâm đồ

Khi đọc một bản điện tâm đồ, một bác sĩ không chuyên khoa tim mạch tối thiểu cần đánh giá mấy cái sau:
- Nhịp xoang hay không? Tần số bao nhiêu? Nhịp tim có đều hay không? => Để xem có rối loạn nhịp nhanh hay nhịp chậm không?
- Đánh giá thời gian và biên độ các sóng và các khoảng, các đoạn để xem có bất thường hay không. => Cái này là để xét đến chuyện chỉ định siêu âm tim hoặc hỏi ý kiến bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
- Có nhồi máu cơ tim ST chênh lên hay không. => Đây là một cấp cứu tim mạch!

Còn với bác sĩ tim mạch, phải đọc được đầy đủ những cái gì bình thường cũng như là bất thường của một bản điện tim:
- Nhịp cơ bản là nhịp gì? Tần số bao nhiêu? Nếu chậm thì là chậm xoang hay block nhĩ thất, hay rung nhĩ đáp ứng thất chậm? Nếu nhanh thì là nhanh xoang, hay cơn nhịp nhanh trên thất, hay cơn nhanh thất, hay rung thất?
- Trục điện tim.
- Có tăng gánh các buồng tim hay không?
- Có block dẫn truyền hay không? 
- Có rối loạn tái cực hay không? Bao gồm cả bệnh lý động mạch vành.
- Các sóng bất thường nếu có: sóng U, sóng delta, sóng epsilon, sóng J hay là sóng osborn,...

Về cơ bản thì, phân tích điện tâm đồ cần luôn phải kết hợp với lâm sàng của bệnh nhân. Vì vậy, mình không thích khi mọi người gửi mỗi một cái điện tim và hỏi "điện tim này có bất thường gì hay không". Ít nhất thì cũng phải cung cấp thêm, xem bệnh nhân nam hay nữ, bao nhiêu tuổi, có triệu chứng gì. 

Giai đoạn đầu, mới tập thì các bạn cứ đọc đúng đọc đủ. Sau đó khi quen rồi, đặc biệt là đọc thật nhiều điện tâm đồ bình thường, các bạn sẽ có khả năng nhìn lướt qua là biết được nó bất thường ở đâu. 

Nói thế thôi, giờ có những điện tim mọi người gửi, mình biết là nó bất thường mà không biết giải thích thế nào... Nói chung, phân tích điện tâm đồ vẫn là một mảng khó nhằn, ngay cả với các bác sĩ tim mạch.

Chuyển đạo thực quản

Chuyển đạo thực quản là gì? - Là chuyển đạo tương tự như chuyển đạo trước tim, nhưng vị trí đặt điện cực là trong thực quản. Nhĩ trái là một cấu trúc của tim nằm ngay phía trước thực quản, vậy nên điện cực đặt trong thực quản sẽ ghi lại được rõ ràng hoạt động điện của tâm nhĩ.

Khi nào cần làm chuyển đạo thực quản? - Với vai trò quan sát rõ ràng hơn hoạt động điện của tâm nhĩ, chuyển đạo thực quản sẽ giúp chẩn đoán được loại rối loạn nhịp nhĩ (nhịp xoang, nhanh nhĩ, cuồng nhĩ...); hoặc sẽ có vai trò quan trọng để chẩn đoán cơn tim nhanh QRS giãn rộng (dấu hiệu phân ly thất nhĩ). Ngoài ra điện cực thực quản có thể dùng để điều trị: tạo nhịp vượt tần số để cắt các cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.

Cách thực hiện:
Chuẩn bị:
- Điện cực thực quản: có thể sử dụng điện cực EP 4 chân cùng cáp nối.
- Sonde dạ dày.
- Máy điện tim.
Thực hiện:
- Đặt sonde dạ dày. Đo và căn sao cho đầu sonde dạ dày vào trong thực quản ở vị trí khoảng KLS II-III. 
- Luồn điện cực EP 4 chân vào trong sonde dạ dày. Kết nối với cáp.
- Mắc các điện cực lên người bệnh nhân như khi làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
- Chọn 1 điện cực của một chuyển đạo trước tim bất kì làm chuyển đạo thực quản. Kết nối cáp của điện cực EP. Bật máy và in thôi. 

(Để bao giờ thử làm tử tế rồi sẽ chụp ảnh lại quy trình).

Thực ra mình chưa làm thử bao giờ :)) có bày cho bà chị ở Tim HN làm 1 lần. Một ca nam trẻ tuổi, cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng nhưng không đều. Nhìn khá rõ phân ly thất nhĩ, nên nghĩ đến cơn nhanh thất đa hình thái. Nhưng có người nói là rung nhĩ QRS giãn rộng. Nên bảo bà ấy làm chuyển đạo thực quản.

Cơn tim nhanh QRS giãn rộng dạng block nhánh phải hoàn toàn, nhịp tim không đều nên ban đầu nghĩ đến rung nhĩ. Tuy nhiên, quan sát ở DIII cũng như DII kéo dài, thì có vẻ nhịp nhĩ không phải rung nhĩ, mà có dấu hiệu phân ly thất nhĩ.

Quyết định làm chuyển đạo thực quản. V2 ở đây được nối với điện cực EP đặt trong thực quản. Các sóng nhỏ là sóng thất, và sóng lớn hơn với biên độ âm là sóng nhĩ. Cho thấy dấu hiệu phân ly thất nhĩ rõ ràng, và hướng đến là một cơn tim nhanh thất.